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月经过多作为严重甲状腺功能减退症的主要表现征象在一个儿童病人:一个病例报告

摘要

背景

初潮后的前2 - 3年,月经不规律的频率相对较高,可能导致低估相关病理条件的风险,这总是需要通过仔细的检查和记录来准确研究。月经不规律和甲状腺功能减退之间的关系在文献中有描述,但可用的数据很少,主要基于成人病例系列。据报道,低血浆甲状腺激素水平可使止血系统转向低凝和高纤溶状态,似乎导致出血风险增加。

案例展示

这个病例报告描述了一个十三岁的女孩谁提出了我们的急诊科抱怨月经过多,过去十五天,导致严重贫血。客观检查显示甲状腺功能减退和严重的身材矮小,低于父母的中等身高,生长发育迟缓和明显的骨龄延迟。血液检查和甲状腺超声与自身免疫性甲状腺炎合并获得性血管性血友病综合征的严重甲状腺功能减退诊断一致,生长激素缺乏。磁共振示垂体功能性增生。

经左旋甲状腺素替代治疗,5天后大出血消退,凝血参数恢复正常,垂体增生恢复正常。

结论

甲状腺功能减退症通常表现为非特异性症状,有诊断延误的风险。它可以影响凝血系统,似乎与增加月经不规律的风险有关。

我们强调对青春期发育进行定期随访的重要性,包括身高测量、甲状腺触诊和月经记录,以拦截甲状腺功能减退的危险信号发现。

背景

自身免疫性甲状腺功能减退症(桥本甲状腺炎)是儿童、青少年和成人获得性甲状腺功能减退症最常见的病因[1],估计在儿科年龄的患病率为1-2% [2].

甲状腺功能减退症通常表现为不明确的症状,如疲劳、体重增加、生长迟缓、不耐寒、便秘等[2].甲状腺肿大是最常见的体征,其他检查结果包括心动过缓、反射延迟和粘液水肿[1].

此外,甲状腺激素影响不同的心血管参数,例如甲状腺功能减退与不利的脂质状况有关[3.].尽管鲜为人知,但它也会影响凝血系统:血浆中甲状腺激素水平较低会使止血系统转向低凝和高纤溶状态,似乎会导致出血风险增加,这可能与接受侵入性手术的患者尤其相关[4].甲状腺功能减退似乎也与阴道异常出血的风险增加有关,但现有的数据很少[4],主要基于成人病例系列。据报道,甲状腺功能减退的妇女月经周期有不同的变化[5]:最常见的形式是月经少。[6],其他表现包括大出血、闭经、突发性出血[7].

月经初潮后的头几年,没有甲状腺疾病的青少年出现过多或无模式的子宫出血是正常的[8].这可能导致低估月经不规律的可能病理原因,特别是在没有其他相关症状的情况下,必须始终仔细寻找这些症状。

我们提出一个病例的儿童月经过多,导致严重贫血,由于自身免疫性甲状腺炎甲状腺功能减退与凝血系统的改变。

案例展示

一名13岁的萨尔瓦多女孩来到我们的急诊科,抱怨过去15天月经过多。她在1年零7个月前有月经初潮,之后没有月经,直到前一个月月经持续时间和流量都正常。她没有报告虚弱或其他症状。凝血功能障碍家族史阴性,母亲孕期甲状腺功能减退,父亲甲状腺功能亢进。

客观检查发现皮肤干燥脱皮,毛发稀疏,颈部、腋下和脚踝有黑棘皮。患者触诊甲状腺轻度增大,头伸可见,心率54次/分,腹部和肺部检查未见相关症状。

她身高133.8 cm(-3.53标准差得分,SDS [9),其双亲中位身高为155 cm (- 1.25 SDS [9]),体重为44 kg (-0.32 SDS [9],体重指数,BMI 24.6 (1.37 SDS [9])。这位母亲提到在过去的两年里,孩子生长发育迟缓,但没有以前的身高测量数据。

腹部超声显示阴道无回声形成(63 × 61 × 34 mm),内部无血管化高回声结构(43 × 36 × 25 mm),与血液收集一致,内有血栓,几小时后自动排出,以及右卵巢囊肿(40 × 28 mm)。

第一次血检显示血红蛋白(8 g/dl, N.V. 11.3-14.5 g/dl)和红细胞(2.63 10^12/L, N.V. 4-5.1 10^12/L)下降,凝血酶原(PT)正常,活化部分凝血活酶时间(aPTT)略升高(1.27,N.V. 0.8-1.18),纤维蛋白原(169 mg/ dl, N.V. 200-400 mg/ dl)轻度降低(169 mg/ dl, N.V. 200-400 mg/ dl),血管性血友病ristoctin辅助因子(vWF: Rco) (33%, N.V. 60-200)和血管性血友病因子(vWF) (39%, N.V. 66-176)

对疑似甲状腺肿大的患者行甲状腺超声检查,证实甲状腺肿大(肺叶前后径17mm,峡部5.5 mm),伴有非均匀低回声结构和高回声线性带,右肺叶有两个高回声结节(3mm),血管化增加,一些反应性甲状腺周围淋巴结,长轴长18mm。

甲状腺功能血检显示甲状腺促甲状腺素释放激素(TSH)水平升高(> 100 mU/ml, N.V. 0.660-5.060 mIU/L),血清中游离甲状腺素(fT4)极低(< 1.5 ng/L, N.V. 7.4-13.5 ng/L),抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)高效价(> 1000 kUI/L, N.V. < 10 kUI/L),抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)高效价(> 1000 kUI/L, N.V. < 10 kUI/L), TSH受体自身抗体(TRAb)阴性。

患者因此被诊断为自身免疫性甲状腺功能减退症,左旋甲状腺素的替代治疗从50mcg /死亡开始,两周后增加到100mcg /死亡。

排除了可能与桥本甲状腺炎相关的自身免疫性疾病(如I型糖尿病、腹腔疾病、自身免疫性胃炎、甲状旁腺功能减退症和艾迪生病)。

住院第2天,因贫血加重需要输血红细胞(血红蛋白6,3 g/dl)。阴道大量出血在住院的第5天停止,随后有点滴出血,直到第15天的下一次月经。这一次月经和下面几次月经一样,流量仍然很大,但持续了五天。

进行脑磁共振(MR)以评估可能的垂体功能肥大,发现与视交叉接触的腺垂体肿大(高度16mm)。根据TW2 RUS方法,左手x线显示骨龄为9.6岁[10].

4周后患者fT4恢复正常,7周后TSH恢复正常。在开始使用左旋甲状腺素一个月后,重新给药,使aPTT比(1.03)、纤维蛋白原(322 mg/dL)、vWF: Rco(65%)和vWF水平(83%)恢复正常。

在治疗开始1个月和2个月后分别给予精氨酸和胰高血糖素试验后生长激素释放不足(GH 0.61 UI/l, N.V. < 8 UI/l, GH 1.43 mcg/l, N.V. < 8 UI/l),诊断为生长激素缺乏。在第二次磁共振检查后,患者接受替代生长激素治疗,三个月后垂体增生消退。

讨论

我们的患者的主要症状是月经过多,但月经初潮后的前2 - 3年,由于下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟,月经不规则非常频繁[11].这些不规则的相对高频率可能导致低估相关病理条件的风险,这总是需要通过仔细的检查和记录进行准确的研究。在我们的病例中,患者表现为身材矮小,明显低于预期身高(考虑到青春期阶段,月经初潮1.7年前),以及其他甲状腺功能减退的迹象,如尽管有贫血,但心动过缓、轻度甲状腺肿大、皮肤干燥、头发稀疏。

文献中描述了月经不规律与甲状腺功能减退的关系:下丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂体-性腺轴共同作用,任何甲状腺功能障碍都会影响血清性类固醇水平、性激素结合球蛋白(SHBG)、促性腺激素释放激素(GnRH)和催乳素[7].甲状腺功能减退症患者月经不规律的流行率已在成人系列中进行了调查,但未在儿童设置中进行。此外,似乎有相互矛盾的证据。

Joshi等人发现,68%的甲状腺功能减退女性有月经不规律,而对照组只有12% [12].Krassas等报道称,在171名甲状腺功能减退的女性中,23%出现不规则周期(对照组只有8%);其中17例月经少,6例月经少,6例闭经,12例月经过多[13].在文献记载的月经不规律中,最常见的形式是月经过多[6]并且随着甲状腺功能减退症严重程度的增加,月经不规律的发生率也会增加[14].另一方面,Kakuno等人报道了586名甲亢妇女(18.3%)、111名甲亢妇女(15.3%)和105名健康对照(23.8%)的月经紊乱发生率相似[15].

我们的病人主要表现为月经过多并大出血。甲状腺功能减退似乎以不同的方式影响凝血级联,使止血系统转向低凝和高纤溶状态[4].获得性血管性血友病综合征(aVWS)是临床观察到的显性甲状腺功能减退症中最常见的凝血功能障碍[16].甲状腺功能减退相关aVWS的发病机制尚不清楚。由于激素缺乏,血管性血友病因子(VWF)蛋白合成减少或对肾上腺素能刺激的反应降低(否则会增强内皮细胞的VWF释放)是最可能的相关机制,甲状腺激素替代后甲状腺功能减退相关aVWS的逆转也支持了这一发现[17].

我们对患者的VWF进行了定量和定性的评估,初步发现该因子的水平和活性降低,在一个月的替代治疗后恢复正常。

18]和定性血小板异常[19].

Chadarevian等人研究了甲状腺功能减退患者的纤溶系统,并根据甲状腺功能减退的严重程度记录了不同的纤溶模式:在显性甲状腺功能减退症中观察到纤溶酶活性增加(即低水平的a2-抗纤溶酶、组织纤溶酶原激活物(tPA)和纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)和高水平的二聚体),而在亚临床甲状腺功能减退症中发现纤溶酶活性降低(高水平的a2-抗纤溶酶、tPA和PAI-1和低水平的d -二聚体)[20.].

至于我们病例中的其他发现,矮小的身材和发育迟缓应该在检查包括甲状腺功能之前进行调查。生长迟缓是甲状腺功能减退症的常见征象,这是由于甲状腺激素在生长过程中的重要作用。

游离三碘甲状腺原氨酸(fT3)是正常出生后躯体生长和骨骼发育的主要决定因素,也是成年人骨和矿物质代谢的重要调节因子[21].青春期前,甲状腺激素可能是骨骼正常成熟的主要先决条件,而儿童甲状腺功能减退症未经治疗会导致严重的生长迟缓和骨骼成熟延迟[22].这种生长失败可能是由于甲状腺激素对骨骼生长的直接作用减弱,以及生长激素分泌和胰岛素样生长因子-1 (IGF-1)浓度的二次减少[23].

在我们的患者中,身高矮小,明显低于父母中等身高,生长发育明显受阻与生长激素缺乏有关。

长期严重甲状腺功能减退也导致垂体功能增生。它是由高促甲状腺素释放激素(TRH)水平引起的,刺激垂体促甲状腺素细胞,导致垂体肿大[24].根据这一机制,随着甲状腺功能的正常化,我们也看到垂体增生在3个月后完全消退。

结论

月经不规律,尽管在初潮后的头两年非常频繁,但可能是潜在病理条件的标志,其体征和症状应仔细研究,如身材矮小或生长迟缓和甲状腺功能减退导致的原因不明的心动过缓,可导致低凝状态。

我们强调了青春期发育定期随访的重要性,包括身高测量、甲状腺触诊、一般检查和月经记录,以拦截甲状腺紊乱的红旗发现。

数据和材料的可用性

数据共享不适用于本文,因为在当前的研究中没有生成或分析数据集。

缩写

APTT:

激活部分凝血活酶时间

aVWS:

获得性血管性血友病综合征

体重指数:

身体质量指数

FVIII:

血因子

解决办法:

IX因子

貌似我:

系数ξ

发生:

游离三碘甲状腺氨酸

fT4:

游离甲状腺素

促:

促性腺激素释放激素

“大酒店”:

生长激素

igf - 1:

胰岛素样生长因子- 1

先生:

核磁共振

PAI-1:

纤溶酶原激活物抑制剂

PT:

凝血酶原

SDS:

标准偏差的分数

SHBG:

性hormone-binding球蛋白

TGAb:

Antithyroglobulin抗体

tPA:

组织纤溶酶原激活物

TPOAb:

抗甲状腺过氧化物酶抗体

TRAb:

TSH受体自身抗体

韦:

Thyrotropin-releasing激素

TSH:

促甲状腺素释放激素

VWF:

血管性血友病因子

vWF:有数:

血友病利斯托丁辅助因子测定

参考文献

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确认

不适用。

资金

这项研究没有获得资助。出版费用由都灵大学公共卫生和儿科科学系儿科学研究生院提供。

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作者

贡献

AB和RB撰写论文并进行文献检索。MP、AB、GT对患者进行评估。CB, MP和LdS构思了文章,审核了参考文献和手稿。所有作者阅读并批准了最终稿件。

相应的作者

对应到阿里安娜巴贝罗

道德声明

伦理批准和同意参与

不适用。

同意出版

本病例报告的发表获得了患者父母的书面知情同意。本杂志主编可查阅该书面同意书的副本。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

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巴贝罗(Barbero),帕加诺(Pagano),乔治亚州图利(Tuli)。et al。月经过多作为严重甲状腺功能减退症的主要表现征象在一个儿童病人:一个病例报告。斜体字J Pediatr48171(2022)。https://doi.org/10.1186/s13052-022-01363-x

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  • 月经过多
  • 甲状腺功能减退
  • 出血风险
  • 凝固