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非综合征性胆管稀少和非ige牛奶过敏:一个具有挑战性的营养管理和麦芽糊精不耐受的病例报告

摘要

背景

极早产儿(EPI)的胆汁淤积构成了营养挑战,麦芽糊精已被报道为低血糖的可能策略。我们的目的是描述无综合征性胆管缺乏(NSBDP)和喂养不耐受的EPI的营养管理。

案例展示

1例孕27周出生的患者,在出生后20天出现胆汁淤积性黄疸,临床表现为NSBDP。患者服用富含中链甘油三酯(MCT)和支链氨基酸(BCAA)的配方,生长不足。由于频繁的空腹低血糖发作,提供了麦芽糊精补充剂。他随后出现严重腹胀和疼痛危机,需要住院和停用麦芽糊精。高热量的广泛水解配方可增加体重,控制血糖,同时改善胆汁淤积

结论

我们的案例建议慎用麦芽糊精用于婴儿,特别是早产儿。用于肝疾病患者的商用制剂含有较高浓度的mct和BCAAs,但必须针对每个患者定制个性化的策略。

背景

早产儿胆汁淤积症的病因是多因素的。新生儿重症监护室(NICU)的这种情况与几个因素有关,如败血症、胃肠手术、药物毒性、开始肠内喂养的延迟和肠外营养的延长。据报道,极低出生体重的婴儿有罹患更严重形式的胆汁淤积的风险,并由此导致营养不良、大脑发育不良和神经认知结果[188金宝搏官网注册账号].

因此,营养管理对改善这些患者的预后至关重要,但由于高能量需求和脂质和脂溶性维生素吸收不良,可能具有挑战性。

已经提出了几种维持血糖和达到卡路里目标的策略,包括使用麦芽糊精,但对婴儿和早产新生儿的安全性仍不清楚[188金宝搏官网注册账号].

非综合征性胆管缺乏(NSBDP)是胆汁淤积症的罕见病因,其诊断是基于与临床特征相关的组织学,可在早产儿中发生高达20%,其表型谱尚未得到很好的描述[188金宝搏官网注册账号].

我们的目的是描述具有挑战性的营养管理和麦芽糖糊精不耐受的罕见情况下的一个极端早产儿与非综合征胆管缺乏。

案例展示

一个25周大的婴儿(正常年龄12周)被我们的儿科急诊科(PED)收治为无法安慰的哭泣,腹胀,腹泻,喂养和生长衰竭。

他在27 + 5周胎龄时,由非近亲健康的父母紧急剖宫产在新生儿重症监护室分娩,因双胎自发性单绒毛膜三羊膜三甲妊娠并发宫内生长迟缓(IUGR)。他的家族史以胆结石(双胞胎兄弟,外祖母和祖父)和桥本氏甲状腺炎(母亲)而闻名。出生时的阿普加评分为6/9。出生体重690克(第9百分位),体长32厘米(第6百分位),颅围23.8厘米(第15百分位)。从出生起,最低限度的肠内喂养与肠外营养同时提供。肠外营养逐渐减少,直到26日龄达到完全肠内喂养。从20天起观察到胆汁淤积性黄疸(总血清胆红素15.31 mg/dl,直接血清胆红素4.21 mg/dl),正常γ -谷氨酰转移酶(GGT)和低胆性便。

诊断NSBDP的基础上排除解剖,遗传,内分泌,感染和代谢原因的胆汁淤积。这些检查包括宫内感染的血清学检查、α -1-抗胰蛋白酶水平、血清和尿液氨基酸、尿液有机酸、极长链脂肪酸水平、尿液胆汁酸定性分析、转铁蛋白异构体、囊性纤维化和溶酶体病筛查试验。肝活检显示12个门静脉腔内囊腔内胆汁淤积伴胆管缺失(图。188金宝搏官网注册账号A),轻度导管反应(图;188金宝搏官网注册账号B).无明显炎症或坏死成分,无纤维化。肝细胞细胞质中未见pasd阳性物质沉积。全外显子组测序阴性,术中胆管造影显示胆管有规则的混浊。排除椎体、眼部和心脏异常。临床过程中还伴有严重支气管肺发育不良(sBDP)和I级脑室出血(IVH)。对于富含中链甘油三酯(MCT)(高达50%)和支链氨基酸(BCAA)(高达30%)的胆汁潴留症,在出生后13周开始使用全蛋白配方(86,4千卡/100毫升)的患者生长较差,这大约提供了该年龄所需热量的130%。由于频繁的空腹低血糖发作,夜间采用鼻胃管肠内喂养。在出生23周(校正年龄9周)时,提供口服麦芽糖糊精补充剂(Fantomalt),一种不含乳糖和纤维的产品蛋白质。婴儿在出生第25周(正常年龄12周)时从我们的NICU出院,状况良好。在引入麦芽糊精两周后,他出现腹胀和哭闹危机,所以他被送入儿科病房。 At admission, physical examination was unremarkable, except for cutaneous-scleral jaundice and painful, distended and meteoric abdomen. Hypocolic stools were also observed. Routine blood tests confirmed cholestatic jaundice with increased alanine transaminase (ALT) and normal GGT values (total serum bilirubin 12.5 mg/dl, direct serum bilirubin 9.0 mg/dl, ALT 534 U/L). Abdominal ultrasound scan (US) revealed a modestly enlarged liver with an inhomogeneous ecostructure, a normal intrahepatic and extrahepatic biliary tree and ileal loops distended by gaseous material. Abdominal X-ray ruled out free air in the abdomen and surgical urgencies. Diarrhoeic discharges after meals and poor fasting tolerance were observed during hospitalisation, so gastrointestinal transit assessment showed normal gastric emptying time and regular disposition of bowel loops. Oral maltodextrins supplementation has been interrupted and, due to family history (twin brother) of non-IgE mediated cow's milk allergy, an allergological evaluation was perfomed and search for sIgE to cow’s milk proteins, which resulted negative. A hypoallergenic casein based extensively hydrolysed formula, rich in MCT (55% of total lipids) (0,66 kcal/ml) was started with prompt remission of symptoms. Due to low energy intake, poor growth and episodes of hypoglycaemia, reintroduction of 2 gr after every meal (10 gr per day) of maltodextrins for 24 h was attempted. Crying crises and diarrhoea immediately reappeared, so maltodextrins administration was definitively interrupted and only hypercaloric seroproteins extensively hydrolysed formula (1 kcal/ml) enriched with high percentage of MCT (48%) was introduced. Dietary tolerance was then observed, so the energy intake of enteral nutrition with extensively hydrolysed formula was increased to meet total daily energy requirements. Recovery of weight gain and improvement in glycaemic control were observed, with parallel improvement in cholestasis. Ursodeoxycholic acid therapy and fat soluble vitamin (ADEK) was administered throughout the hospitalization.

图1
图1

一个门管区无胆管,肝细胞呈球囊样改变,管状胆汁淤积(EE, 20x)。B弱导管反应(细胞切素7免疫组化,40 x)

出院时(7月龄,校正月龄5月龄)血清总胆红素2.3 mg/dl,直接血清胆红素1.6 mg/dl。自从停用麦芽糖糊精以来,没有发生过腹痛危机的报告。

讨论和结论

胆汁淤积症的定义是胆汁流量减少,导致肠腔内胆汁酸浓度降低,胆汁物质在血液中积聚。每2500名新生儿中约有1人患此病,最常见于早产儿[188金宝搏官网注册账号].图法诺等人[188金宝搏官网注册账号在NICU的1289名婴儿队列中,有27例胆汁淤积,其中92.5%的早产儿,其中80%出生体重< 1000克。我们的病例显示,尽管在NICU经常发现,诊断过程可能会延长,并可能需要几次侵入性检查。此外,常见的并发症包括营养不良和由于能量消耗增加而导致的宏观微量营养素缺乏、脂质和脂溶性维生素消化不良、腹泻、周围脂肪分解和肝脏和肌肉中蛋白质合成不佳[188金宝搏官网注册账号].在这种复杂的患者中,胆汁淤积的存在会导致预后和结局的恶化。尼克姆等人[188金宝搏官网注册账号结果显示,阿普加评分较低和出生体重较低的早产儿发生胆汁淤积的风险较高,这与出院时体重百分位数下降与随后对神经结局的影响有关。虽然胆汁淤积通常是多因素和短暂的,预后可能是可变的,往往很差。我们的患者的单绒毛膜双胞胎兄弟表现出较高的出生体重和轻微和短暂的胆汁淤积,他住院时间不到5个月,体重追赶和神经预后较好。

肝内胆管缺乏(PIBD)的诊断主要是组织学的:定义为十个门静脉腔内至少50%的胆管丢失,与临床和生化结果相关[188金宝搏官网注册账号].典型的有两种形式:综合征(与Alagille综合征、关节关节性肾衰竭和胆汁淤积- arc综合征相关)和非综合征继发于染色体、感染、先天代谢错误、内分泌、骨髓增生性或特发性原因[188金宝搏官网注册账号].研究表明,在出生后的第一周,胆管/门静脉(BD/PT)比值逐渐增加,使得在孕后38周之前很难诊断PIBD [188金宝搏官网注册账号].我们患者的临床表现与文献中报道的系列患者相似(表188金宝搏官网注册账号)伴黄疸、胆酸性便和生长迟缓,8月龄时胆汁淤积消退。

表1 NSPBD报告病例系列总结

我们的患者未做二次肝活检,但临床趋势表明生长导致肝和胆损伤的改善。米纳等人[188金宝搏官网注册账号]报道了一些因素,如宫内发育失败或败血症,可能会导致早产儿的PIBD,因为发育中的导管系统受到干扰。可能是早产构成了这种病理的光谱及其特征和预后,未来的研究将需要更详细地分析这一特定亚人群的患者。此外,NSPBD的预后和进展一直备受争议。过去的研究报道非综合征型NSPBD是预后最差的类型[188金宝搏官网注册账号].赵等人。[188金宝搏官网注册账号]报道了4例非综合征患者中的1例存活,随访期间他出现生长迟缓,5岁后无黄疸。在分析的队列中(表188金宝搏官网注册账号),只有8例报告了死亡结果,但描述了频繁和严重的并发症,如肝肾衰竭、慢性肝病和肝硬化,可以定义该病的不良预后。事实上,认为非综合征型比综合征型更容易发展为肝硬化[188金宝搏官网注册账号,最近受到了争议[188金宝搏官网注册账号].相关的家族/代谢性疾病可能影响发病率、死亡率和预后[188金宝搏官网注册账号].非综合征形式的诊断不应被认为是不良预后,因为其演变应是可变的,并与这种表现形式的病因有关[188金宝搏官网注册账号188金宝搏官网注册账号188金宝搏官网注册账号].

尽管不同的营养策略和完全覆盖能量需求,我们的病例,出生时有严重的宫内和产后生长迟缓,继续呈现体重增加和腹部症状。采用的策略包括增加进餐频率和喂养量,补充中链甘油三酯,使用基于含BCAAs的全脂牛奶蛋白的特定配方,针对肝病患者,补充脂溶性维生素。与低血糖和生长不良斗争,短链聚合物(麦芽糖糊精)已被建议在出生后23周龄(校正年龄9周龄)补充。不幸的是,几周后,我们的患者出现了严重的疼痛危机,需要住院治疗,因此我们进行了不同的饮食调整,以达到食物耐受性。最初停用了麦芽糊精,但腹部症状持续存在,直到配方改为以酪蛋白为基础的广泛水解配方,其中MCT的百分比很高(占总脂类的55%)。之后,麦芽糖糊精被重新引入,同时保持不含牛奶蛋白的饮食,腹泻、腹胀和腹痛很快又出现了。

糖的补充,如麦芽糊精和淀粉,已被建议作为低血糖风险高的胆汁淤积症患者的可能替代品,同时考虑到脂类补充的增加由于吸收不良而有限[188金宝搏官网注册账号].然而,对早产动物的研究表明,补充麦芽糊精会导致细菌群的改变,产生气体和代谢产物,如短链酸,从而增加坏死性小肠结肠炎(NEC)的风险,目前,尚无研究调查麦芽糊精在婴儿和较大儿童中的有效性和安全性[188金宝搏官网注册账号在这一人群中从未出现过不良反应。应该考虑到,可能会发生严重的腹胀和腹泻,这是由于早期淀粉酶的酶促不成熟导致消化不良[188金宝搏官网注册账号].

在我们的患者中,停用麦芽糊精后持续的附加症状和广泛水解配方后症状缓解提示非ige介导的牛奶过敏(CMA),而不是消化不良。然而,我们的案例有一些局限性:主要是由于父母拒绝进行口服食物测试以确认非ige CMA的诊断[188金宝搏官网注册账号].第二个限制是没有研究不同来源的麦芽糊精的摄入量。

我们的描述报告了一个罕见的非综合征性胆管缺乏病例。据我们所知,这是第一例报告的麦乳精不耐受的早产儿,并发非ige介导的牛奶过敏,这使得营养管理更难处理和解释。我们的病例表明,在使用全蛋白配方治疗胆汁淤积后症状持续的情况下,多学科方法的重要性,并可能改用基于广泛水解蛋白的低致敏性配方。此外,我们建议在婴儿补充碳水化合物时要谨慎,并在增加剂量时仔细监测不良反应,以防可能的并发症。在儿科胆汁淤积症患者中,不同策略的疗效研究存在一些空白和缺乏,也涉及到补充麦芽糖糊精。针对肝病变患者的商用制剂含有较高浓度的MCTs(30-50%)和BCAAs,但必须根据合并症、临床反应和具体要求为每个患者量身定制个性化策略。

数据和材料的可用性

在当前研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

缩写

ALT:

丙氨酸氨基转移酶

弧:

关节挛缩症、肾功能障碍和胆汁淤积症

BCAA:

支链氨基酸

BD / PT:

胆管/门管区

CMA:

牛奶过敏

EPI:

极早产儿

GGT:

Gamma-glutamyl转移酶

IUGR:

宫内生长迟缓

IVH:

脑室出血

未经中华人民共和国交通部:

碳链甘油三酸酯

NEC公司:

坏死性小肠结肠炎

NICU:

新生儿加护病房

NSBDP:

非综合征性胆管缺乏

PED:

儿科急诊

PIBD:

肝内胆管稀少

sBDP:

严重的支气管肺的发育不良

我们:

超声波扫描

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概念化、id、m.c.p和E.V.;调查,证件,M.C.P L.F,数字显示和业务;A.P.回顾了肝活检,G.L, A.P, g.v.z和E.V.;方法论:f.c.、g.l.、a.b.、g.v.z和E.V.;写作准备,id和mccp;写作——审查和编辑、证件、M.C.P。e . D。L.F, D, F.C, F.M.C, G.L。A.B。美联社和业务;所有作者都已阅读并同意最终版本的手稿。

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患者父母已提供书面知情同意。

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作者声明他们没有竞争利益。

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德格拉西,我,帕斯库齐,M.C,达奥里亚,E。et al。非综合征性胆管稀少和非ige牛奶过敏:一个具有挑战性的营养管理和麦芽糊精不耐受的病例报告。斜体字J Pediatr48175(2022)。https://doi.org/10.1186/s13052-022-01358-8

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  • 胆汁淤积
  • 早产儿
  • 胆管缺乏
  • 麦芽糊精
  • 低血糖