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儿童牛奶蛋白过敏:实用指南

摘要

Emilia-Romagna儿科过敏工作组和Emilia-Romagna儿科胃肠病工作组召集了一个关于牛奶过敏的联合研究小组,以关注儿童牛奶过敏诊断、管理和随访的最佳实践,并为过敏学家提供一种通用方法,肠胃科医生、普通儿科医生和初级保健医生。

工作组成员在意大利举行了三次会议,讨论了研究小组编写的报告。本指南是在以下领域达成共识的结果。有急性荨麻疹/血管水肿、喘息、鼻炎、干咳、呕吐、喉水肿、急性哮喘伴严重呼吸窘迫、过敏反应等直接症状的儿童应怀疑牛奶过敏。牛奶过敏引起的晚期反应包括特应性皮炎、慢性腹泻、便血、缺铁性贫血、胃食管反流病、便秘、慢性呕吐、绞痛、生长不良(拒食)、小肠结肠炎综合征、蛋白丢失性肠病伴低蛋白血症、嗜酸粒细胞性食管胃肠病。本文概述了可接受的诊断方法。根据症状和婴儿饮食,提出了三种不同的诊断和随访算法。

介绍

牛奶蛋白过敏症(CMPA)影响2%到6%的儿童,在一岁时发病率最高[1.].大约50%的儿童在第一年内解决了CMPA,80-90%在第五年内解决[2.,3.].父母报告的CMPA发生率大约是儿童真实CMPA发生率的4倍[4.]因此,许多儿童根据父母的感知、症状(如皮疹、失眠、持续性鼻塞、脂溢性皮炎)或非正统调查的阳性结果被转诊为疑似CMPA。此外,父母经常在没有足够的医疗和饮食监督的情况下让孩子吃不必要的饮食。这些不适当的饮食限制可能会引起营养失衡,尤其是在一岁时。因此,准确诊断CMPA对于避免佝偻病和骨矿化减少的风险非常重要[5.],贫血,生长不良和低蛋白血症,但也包括即时临床反应或严重慢性胃肠病导致的吸收不良。

最近,有三条准则[6.8.]报道了对患有CMPA的婴儿采取的不同方法。

鉴于这些考虑,成立了一个由Emilia Romagna儿科过敏工作组和儿科胃肠病学工作组(EWGPGA)专家代表组成的研究小组。作为专家组成员,作者被指派审查社区和医院儿科医生在CMPA诊断、管理和随访方面的实践,以便分享对儿童的相同方法。研究小组编制的文件基于现有建议、临床经验和文献证据。在2008年11月、2009年2月和2009年3月举行的三次会议上,EWGPGA成员(见致谢中的参与者名单)讨论了该报告,并听取了他们的意见。EWGPGA成员包括在儿科过敏、儿科胃肠病学和普通儿科医生方面经验丰富的临床医生,并达成了共识。根据症状和婴儿饮食类型,提出了三种不同的诊断和随访算法。这些方法适用于一岁的儿童。对年龄较大的儿童的建议已简要报告。

牛奶蛋白过敏:我们什么时候应该怀疑?

在疑似CMPA的儿童中,积极的特应性熟悉病史很常见[9].CMPA的诊断基于详细的症状史(图。1.)皮肤点刺试验和牛奶蛋白血清特异性IgE,消除饮食和口服食物挑战。CMPA的临床表现[6.14]可分为IgE介导的即时临床反应(摄入牛奶后30分钟内出现症状)和非IgE介导的延迟反应(摄入食物后数小时-数天),最影响皮肤和胃肠系统。然而,在特应性湿疹和嗜酸性食管胃肠炎中可出现即时和延迟反应(图。1.).

图1
图1

牛奶蛋白过敏儿童的即时和迟发反应.

皮肤点刺试验/特异性IgE对即时反应的阴性预测值极好(>95%)[15]然而,这些患者中的一小部分可能会有临床反应。因此,尽管如果强烈怀疑CMPA,IgE测试呈阴性,但仍需要口服食物挑战以确认临床上不存在过敏。在CMPA检测呈阳性的儿童中,约60%的儿童有其他IgE检测呈阳性[15,16].可考虑使用牛奶替代品进行逐点试验。

在诊断不明确的情况下,口服食物挑战,无论是开放式还是盲式,仍然是确定患有食物过敏的儿童的“黄金标准”[17]。OFC应在有急救设施的环境中,在医疗监督下进行,尤其是在皮肤点刺试验或牛奶血清特异性IgE阳性的情况下,以及在有立即反应风险的婴儿中。

牛奶替代品

约10%的CMPA儿童对广泛水解配方奶粉(eHF)有反应[7.]。与eHF相比,大豆配方奶粉(SF)在6个月以下的CMPA儿童中引发更频繁的反应[18]但年龄较大的儿童则不然。SF主要引起胃肠道症状。

氨基酸配方奶粉(AAF)不致过敏[19].它的使用受到成本高和味道差的限制。

大米具有过敏性,常与澳大利亚婴儿小肠结肠炎综合征的发病有关[20].关于蛋白质含量对生长的影响,有对比数据报告[21].在意大利儿童中,米饭配方被证明是CMPA儿童的耐受性[22]。有必要进行更大规模的长期研究,以澄清患有CMPA的婴儿使用大米配方奶粉的情况。在某些情况下,考虑到口味和成本,可以选择大米配方。

4个月后,自制膳食可能是一种饮食选择。

哺乳动物的乳汁营养不足。山羊奶通常会在90%以上的CMPA儿童中引发临床反应[23],驴奶约占15%[24,25]而且成本很高。

用牛奶配方喂养的儿童有轻度至中度症状(图。2.)

图2
图2

1岁以下食用牛奶配方奶粉且症状轻中度的儿童的算法.

在出现即时症状(呕吐、急性荨麻疹、血管性水肿、喘息、鼻炎、干咳)或晚期症状(中度/重度特应性皮炎、腹泻、便血、缺铁性贫血、胃食管反流病(GORD)、便秘)的婴儿中,可怀疑CMPA[6.8.,1014].对治疗无反应的患者应考虑其他原因。婴儿绞痛(每天哭闹超过3小时,连续3天哭闹超过3周)并非被一致认为是CMPA的后果。儿科医生必须考虑在最麻烦的情况下没有牛奶的饮食机会。26,27].轻微的即时反应可能难以解释,因为它们可能是不同于CMPA的原因造成的。然而,如果这些症状与摄入牛奶密切相关,我们建议消除牛奶,并遵循严重反应的算法(图。2.).

关于迟发性胃肠道症状,在调查过敏致敏之前,应排除其他病理学(即感染)。

在轻度特应性皮炎中,由于牛奶摄入量与症状发生之间没有明确关系,因此无需对CMPA进行调查。

当怀疑患有CMPA时,婴儿应坚持2-4周不含牛奶蛋白的饮食。慢性胃肠道症状应考虑四周。6个月以上且无胃肠道症状的儿童应服用eHF或SF。

如果症状在限制饮食后有所改善,则有必要对牛奶进行OFC检查,以明确诊断。如果口服食物挑战呈阳性,则儿童必须遵循消除饮食,并可在6个月后(GORD的较短时间)以及在任何情况下,在9-12个月后再次挑战。如果口服食物挑战为阴性,可以遵循免费饮食。

当强烈怀疑IgE介导的反应时,对于对eHF或SF饮食无反应的婴儿,可尝试14天AAF饮食。

牛奶替代品用于12个月以下的儿童。在患有CMPA的较大儿童中,通常不需要eHF或AAF,因为很容易获得充足的饮食。

用有严重症状的牛奶配方喂养的儿童(图。3.)

图3
图3

1岁以下食用牛奶配方奶粉且症状严重的儿童的算法.对于1岁以下的儿童,婴儿配方奶粉不是强制性的。

立即出现的严重症状包括喉水肿、伴有严重呼吸困难的急性哮喘、过敏反应。以下是延迟发作的严重症状:慢性腹泻或慢性呕吐伴生长不良、肠出血伴缺铁性贫血、蛋白丢失性肠病伴低蛋白血症、活检证实的嗜酸性胃肠病[7.,8.,1014].

如果由于疑似CMPA而观察到这些直接症状中的任何一种,婴儿应遵循无牛奶饮食。作为替代品,可以使用SF(如果超过6个月大)或eHF或AAF。由于可能出现临床反应,eHF和SF应在医疗监督下启动。如果采用AAF,则可给予2周,然后将婴儿转换为SF或eHF。

对于患有晚期严重胃肠道症状、生长不良、贫血或低蛋白血症或嗜酸性食管肠病的儿童,建议开始用AAF进行消除性饮食,然后改用eHF。对于小肠结肠炎综合征,饮食效果应在10天内检查,对于肠病,饮食效果应在1-3周内检查,对于嗜酸性食管胃肠病,饮食效果应在6周内检查。

对于过敏反应和IgE检测一致阳性或严重胃肠道反应的儿童,诊断时不需要口服食物挑战。应在最后一次反应后6-12个月内进行口服食物挑战以获得耐受性。儿童在12个月大之前必须消除牛奶,但患有小肠结肠炎综合征的儿童在2-3岁之前必须消除牛奶[28].

有任何严重症状的儿童应被送往专门的中心。

eHF或AAF用于12个月以下的儿童和有严重胃肠道症状的较大儿童。对于过敏反应超过12个月的儿童,并不总是需要牛奶替代品。

一名疑似CMPA的母乳喂养婴儿(图。4.)

图4
图4

母乳喂养婴儿对牛奶蛋白疑似非IgE介导反应的算法.

在纯母乳喂养的婴儿中,牛奶蛋白的疑似症状几乎总是非IgE介导的,如特应性皮炎、呕吐、腹泻、便血、GORD、绞痛[29].

对于轻度症状,不建议母亲食用不含牛奶的饮食。

没有证据表明,对于有血便(直肠结肠炎)的婴儿,母亲不吃鸡蛋和牛奶的饮食是有价值的[30,31].

对于有中重度症状的婴儿,只有在病史表明有明确反应的情况下,才应通过母亲的饮食排除牛奶蛋白、鸡蛋和其他食物。此外,婴儿应该被转诊到专门的中心。母亲消除饮食必须遵循4周。如果没有改善,饮食应该停止。如果症状有所改善,建议母亲摄入大量牛奶一周。如果出现症状,母亲将继续饮食,补充钙。婴儿可以按照健康儿童的建议断奶,但在9-12个月大之前,以及从开始节食起至少6个月内,应避免使用牛奶。如果母乳量不足,应服用eHF或SF配方奶粉(如果>6个月)。

如果在母亲的饮食中重新引入牛奶后没有出现症状,则可以在饮食中逐一引入被排除的食物。

结论

CMPA的诊断基于2-4周消除饮食后的口服食物挑战。

如果牛奶的致病作用明确,那么在贫血、生长不良或低蛋白血症的即时反应或晚期胃肠道反应中,诊断性口服食物挑战是不必要的。根据症状,儿童可以在6-12个月后接受挑战,而不是12-24个月前。

饮食必须营养均衡。对于患有CMPA的儿童,必须评估钙的补充。

患有轻度特应性皮炎和牛奶不良反应史的儿童不需要节食。

SF不应用于6个月以下有过敏症状和晚期胃肠道症状的婴儿。

患有胃肠道反应和贫血、生长不良或低蛋白血症的儿童应服用AAF,然后改用eHF。

eHF或AAF用于12个月以下的儿童和有严重胃肠道症状的较大儿童。对于过敏反应超过12个月的儿童,并不总是需要牛奶替代品。

缩写

CMPA:

牛奶蛋白过敏

EWGPAG:

Emilia Romagna儿科过敏工作组和儿科胃肠病工作组

流行性出血热:

广泛水解配方奶粉

旧金山:

大豆

AAF:

氨基酸配方

戈德:

胃食管反流病。

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致谢

Emilia Romagna Emilia Romagna儿科过敏和儿科胃肠病工作组(EWGPGA)的医生和专家为本指南做出了贡献。

儿科胃肠病学:帕特里齐亚·阿尔维西(意大利博洛尼亚奥斯佩代尔·马焦雷儿科联合会)、塞尔吉奥·阿马里(意大利雷吉奥·埃米利亚儿科联合会)、保罗·巴尔达萨里(意大利费拉拉儿科联合会)、桑德拉·布鲁萨(意大利伊莫拉儿科联合会)、玛丽莎·卡拉科奇(意大利费拉拉自由儿科专业人士),伊利亚娜·塞奇尼(意大利切塞纳州佩蒂特里亚大学)、萨拉·登蒂(意大利卡皮州佩蒂特里亚大学)、安娜莉塔·比亚斯(意大利摩德纳州佩蒂特里亚大学)、克里斯蒂娜·霍斯特(意大利费拉拉州佩蒂特里亚大学)、安德里亚·兰贝蒂尼(意大利博洛尼亚州马焦雷市奥斯佩代尔大学佩蒂亚大学)、安吉洛·米亚诺(意大利切塞纳州佩蒂拉自由儿童专业人士),安娜玛丽亚·梅特里(意大利法恩扎市儿科学会)、马可·奥卡里(意大利曼托瓦市儿科学会)、伦佐·皮尼(意大利里米尼市儿科学会)、玛丽娜·罗西多利亚(意大利博洛尼亚市儿科自由专业学会)。

儿科过敏症:安德烈亚·瓦伦蒂(意大利卢戈市儿科学会)、莫妮卡·瓦利尼(意大利博洛尼亚市博洛尼亚市自由儿科学会)、伊奥勒·文图里(意大利拉文纳市儿科学会)、劳拉·维奥拉(意大利里米尼市儿科学会)。埃尔曼诺·巴尔多(意大利罗韦雷托儿科联合会)、毛罗·班迪尼(意大利拉文纳儿科联合会)、菲利波·贝尔纳迪(意大利博洛尼亚奥索拉儿科临床医师)、阿德里亚娜·博吉(意大利卡皮儿科联合会)、保罗·博托(意大利伊莫拉儿科联合会),卢塞塔·卡普拉(意大利费拉拉S.Anna Azienda Ospedaliera Universitaria),乔瓦尼·卡瓦尼(意大利罗马Bambin GesùOspedale Pediatrico),马特奥·科奇亚(意大利帕尔马市儿科临床医生),达尼洛·达尔波佐(意大利伊莫拉市儿科联合会),莱昂纳多·洛罗尼(意大利拉文纳市儿科联合会),劳拉·乔瓦尼尼(意大利卢戈自由职业者协会),马西莫·马西(意大利博洛尼亚奥索拉·马尔皮吉脊髓灰质炎临床医生)朱塞佩·门纳(意大利圣马力诺共和国儿童和儿童研究所社会科学研究所)、帕特里齐亚·普雷蒂向德拉·唐娜、德尔·班比诺和戴尔·青少年、意大利博洛尼亚脊髓灰质炎临床医生S·奥索拉·马尔皮吉、朱塞佩·蒂蒙奇尼(意大利弗雷尔托利亚儿科联合会)、洛蕾塔·比塞纳(意大利拉文纳儿科联合会)、埃琳娜·扎穆纳(意大利拉文纳儿科联合会)致敬。

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作者声明他们没有相互竞争的利益。

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CC、FB、BB、LC、MM、PP构思了该研究的设计并参与了协调。他们准备了手稿草稿并进行了修改。所有作者都阅读并批准了最终手稿。

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卡法雷利,C.,巴尔迪,F.,本丹迪,B。儿童牛奶蛋白过敏:实用指南。儿科杂志36,5 (2010). https://doi.org/10.1186/1824-7288-36-5

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关键词

  • 特应性皮炎
  • 消除饮食
  • 临床反应
  • 口腔食物挑战
  • 儿科过敏